Медична реформа на Кіровоградщині. Як лікар-ФОП змінив медицину в Світловодську і заробляє $1000

Маленькі зарплати, бюрократія та жалюгідне оснащення – ще й досі зустрічаються в медзакладах під час реформи первинної медицини. Але тепер, коли гроші почали “ходити” за пацієнтом, у лікарів є альтернатива.

Сергій Сергєєв – приватний сімейний лікар зі Світловодська, що в Кіровоградській області. В амбулаторії героя нашої сьогоднішньої історії лікується третина міста,  а держава – закупляє медичних послуг на два мільйони гривень на рік. 

Лікар-мільйонер – і щоб не корупціонер: як це працює? Розбираємось з Сергієм Сергєєвим.

Довідка. Перший етап медреформи розпочався 1 липня 2018 року. На цьому етапі змінили модель фінансування первинної (амбулаторної) ланки української медицини. Раніше держава видавала лікарням гроші не за кількість пацієнтів і якість їхнього лікування, а за кількість ліжкомісць. Чим більше ліжок у лікарні – тим більше фінансування. І байдуже, чи лежить хтось на цих ліжках, чи ні. Тепер – через створену в часи реформи Національну службу здоров’я України – оплачуватиме надані медзакладом послуги за фактом їх виконання. Тобто: є пацієнт – є гроші, нема пацієнта – нема грошей. Тариф на надання послуг первинної ланки медицини єдиний для всієї країни – близько 500 гривень на рік для пацієнта. А всі фінансові потреби медичного закладу – тепер у віданні керівників місцевих рад.

Що це дає? Пацієнт тепер може сам обирати медзаклад, в якому лікується. Набридли черги чи непрофесіоналізм лікаря – підписуєш з іншим лікарем чи лікарнею. А лікарі зацікавлені в тому, аби надавати кращу якість своїх послуг, щоб утримати пацієнта. Також лікар має право працювати як ФОП, а не найманий працівник у держлікарні.

Робота в комунальному закладі – це робота по шаблонах

До реформи я працював завідувачем амбулаторії № 3 у Світловодську. На минулій роботі багато моїх ініціатив, які позбавили би лікаря зайвого навантаження, були поховані. 

Наприклад, вільні графіки роботи. 

Епідемічна ситуація протягом року змінюється: влітку чи восени бувають періоди, коли в амбулаторії по кілька днів тиша. Але навіть в такому разі лікарю обов’язково треба відсидіти увесь робочий час в амбулаторії, відмітившись від дзвінка до дзвінка. 

Читайте також: Причина №8, чому варто підтримати #ШоТам: ми за реформу медицини

Або спрощений підхід до видання довідок.

Зазвичай, щоб видати довідку за другим підписом завідувача чи головного лікаря, лікарю потрібно було прикласти до неї купу зайвої інформації. І поганяти пацієнта по десятку спеціалістів.

Як це працювало на прикладі: людині зробили аналіз крові, побачили підозру на лейкоз. Лікарю одразу ясно: людину потрібно направити на консультацію до гематолога. 

Замість того, щоб зробити це одразу, ми повинні були призначити купу різних зайвих обстежень: обов’язково – флюорографію, аналіз сечі. Це забирало зайвий час та ресурси – і в пацієнта, і в лікаря, і в медичного персоналу. 

Це все в сукупності змотивувало мене створити, хоч і маленьку, але свою систему охорони здоров’я. Де лікар був би більш вільним, більш творчим та кваліфікованим. І не вічно голодним, звісно.

Щоб облаштувати кабінет, витратив останні гроші

Я йшов з хай би якої стабільності в нікуди – точно не знав, чи в мене взагалі буде дохід. Розраховував лиш на те, що отримаю держфінансування, бо на той момент по законодавчих ініціативах розумів – вітер дме в ту сторону. 

Для моєї родини це були нелегкі часи. Дружина (теж лікар), тільки-но з декрету, отримувала зарплатню, меншу ніж у її медсестри. І ще в нас був кредит: відсотки капали по 2 тисячі гривень на місяць!

До того, як звільнитись, в поліклініці я отримував мало – від 6 до 10 тисяч гривень на місяць, а тепер і їх не стало  

Але, аби отримати ліцензію приватного лікаря, потрібні були гроші на облаштування кабінету. Довелось взяти з заначки від продажу дачі – близько 50 тисяч гривень. Тоді це були великі гроші для нас.

Тож я передивився умови кредитування з банком та на дуже пільгових умовах домовився за приміщення для свого кабінету. Він дістався мені уже оснащений меблями й таким, що відповідав санітарним вимогам.

За тим треба було обладнати кабінет згідно з табелем оснащення від МОЗ, де містився перелік необхідних приладів та витратних матеріалів.

Якщо в тебе термометрів не 10, а 2 штуки, або якщо нема офтальмоскопа – ще закриють очі. Але є обов’язкові речі, на кшталт шпателів для горла та дитячі ваги, що коштують від 2,5 тисяч гривень. Якщо в сімейного лікаря нема навіть стетоскопа, навряд чи МОЗ видасть ліцензію.

Читайте також: Як медреформа працює на Закарпатті. Історія лікарки-ФОПа з Ізи

Поки чекав на відповідь НСЗУ, заробляв мінімалку

Ліцензію приватного сімейного лікаря я отримав без перешкод, але ще три місяці чекав створення та запуску НСЗУ.

За цей період я самостійно вийшов на місячний дохід 6-10 тисяч на місяць. Фактично –  на мінімальну заробітну плату: половина заробленого йшла на підтримання матеріально-технічної бази кабінету. 

Нічого, думав я. Поки що на оплату комунальних послуг вистачить. Для підтримки штанів городину лікарю можна посадити, картоплю свою викопати – благо, в приватному будинку живу.

Але паралельно щогодинно спостерігав за ситуацією з НСЗУ в законодавчому полі.

І от, три місяці потому я  уклав договір з Національною службою здоров’я України, далі – отримав перші 3 тисячі гривень на своїх 72 пацієнтів. Трохи пізніше до мене приєдналася дружина, деякі інші лікарі захотіли перейти в нашу команду.

З цього моменту все й закрутилося. 

На пацієнтів отримує два мільйони гривень на рік

Сьогодні у Світловодську 33 000 людей, з них в комунальному закладі обслуговується 20 тисяч пацієнтів, а 13 тисяч – у лікарів приватної практики.

Тобто, 36 % населення Світловодська не обслуговується в міському медичному закладі. 

Сьогодні в мене працює шість лікарів, стільки ж медсестер, медичний реєстратор і  окремо на пів ставки підпрацьовують бухгалтер, системний адміністратор та водій. Господарство росте, словом. 

Сьогодні у Світловодську вже дві фізичні особи-підприємця в місті: я та мій колега. На пацієнтів я отримую близько двох мільйонів гривень на рік. Цю суму потім розподіляю на господарчі потреби та на зарплати, і мій колега так само.

Намагаємось разом накопичити коштів, аби нашим лікарям освіту кращу дати. Будемо спостерігати, що стане з карантином восени. І якщо все буде добре, відправимо лікарів на курси підвищення кваліфікації.

Міський медзаклад VS приватний кабінет. Що по зарплатах?

Сьогодні щомісяця я отримую 90 тисяч гривень за своїх 1800 пацієнтів. З цих коштів 35 % – це моя заробітна плата. Це 32 тисячі гривень – але врахуйте ще мінус 5% податку. Величезний в нас податок на прибуток, на жаль. Але вона все одно велика в порівняні з тим, що я отримував, працюючи в міському медзакладі. 

Читайте також: Лікування гострого інсульту включать у пакет гарантованих медичних послуг

До слова, коли з комунального закладу почали звільнятись лікарі, там теж зарплати підвищили. Потім вони почали намагатись бути конкурентоспроможними й в кожну амбулаторію купили собі по аналізатору крові. Одразу скажу – їхні гематологічні аналізатори не такі класні, як у нас. 

Наш коштує 420 тисяч гривень, і ми виплачували за нього кредит по 20 тисяч гривень 18 місяців. А до того, як викупили його, кожного місяця витрачали 30 тисяч гривень на аналізи 

До слова про конкурентоспроможність: у нашій амбулаторії ми робимо аналізи, які дозволені на “первинці”. Їх результати у зв’язку з тим, що обладнання повністю автоматизоване, є повністю порівнянними з результатами найкращих лабораторій України. Коли наших онкопацієнтів відправляють на контроль, то навіть столичні онкологи радять робити  аналізи в нашому центрі.

Робота на власних хлібах. Спершу приймав по 68 людей на день

Маючи найвищий рівень відповідальності перед пацієнтами й не маючи над собою жорсткого адміністративного контролю, кожен з нашої команди працює в такому режимі, в якому вважає за потрібне. 

Важливо підлаштувати графік під себе, щоб це не стало причиною професійного вигоряння.

У мене був важкий період взимку 2019 року, коли до мене приходило по 68 осіб за день. Нереально витримати концентрацію уваги при такому щоденному навантаженні. 

Щось було треба робити. Спочатку я собі придумав, що один день зранку до вечора буду приймати стільки людей, скільки зможу, в інші дні – обмежений прийом.

Ми в центрі намагались впровадити й практику електронної черги, але для менталітету нашого населення це виявилось абсолютно неприйнятним: люди почали хитрувати та обходити чергу з допомогою різних маніпуляцій.

Під час прийомів я побачив: більшість людей не розуміється на елементарних речах щодо самодопомоги й у будь-якій ситуації біжить до лікаря. 

Вони приймають сильнодійний антибіотик, аби полегшити собі звичайну простуду, а я потім лікую їм побічні ефекти від приймання медикаментів.

Ми винайшли три засоби впоратись з потоком людей

Зробили акцент на профілактиці. От приходить пацієнт до мене і каже: “Болить живіт, поїв смаженого”. Що треба зробити, аби живіт перестав боліти? Логічно, що не їсти смаженого для початку. А потім вже виходити з динаміки болю й призначати гастроскопію чи ультразвукове дослідження черевної порожнини. 

Звісно, ніколи не можна виключати онкології, але перш ніж діагностувати рак чи пухлину кишківника, ми з пацієнтом працюємо на профілактику. Для початку виключаємо з його раціону смажені продукти й дивимося на динаміку його самопочуття.

Сьогодні в мене на прийомі уже по 20 осіб на день – саме завдяки роботі з пацієнтами й введенню ширших профілактичних заходів. 

Ми в нашому центрі стали більше витрачати часу, аби дізнатись, чим пацієнт харчується і скільки часу він проводить в соцмережах, аби зрозуміти корінь проблеми.

Курси здоров’я. В докарантинні часи ми проводили лекції на базі центральної міської бібліотеки. Там для всіх охочих розповідали, чим людина може самостійно собі допомогти у разі поганого самопочуття.

Це такі собі основи, яких повинні були навчити ще в школі: скільки води пити при ГРВІ, чим прополоскати горло, щоб полегшити болісне ковтання, коли можна з’їсти при ангіні морозиво.

Невідкладний кабінет. Мені довелось найняти лікаря з кабінету невідкладної допомоги, щоб трохи розвантажити наших лікарів.

Лікар невідкладного кабінету – мій однокурсник, я виманив його з Києва. Він рятувався від емоційного вигорання. А тут зарплата навіть вища, ніж в столиці.

Приватний лікар ні за що не відповідає? Брехня!

Розповідають, що приватні сімейні лікарі ні за що не відповідають, тож, мовляв, не підписуйте з ними декларацію в жодному разі.

Такі чутки розповсюджують наші конкуренти. Насправді, це нісенітниці. Відповідальність в мене як приватного сімейного лікаря якраз більша, ніж в керівника будь-якого іншого медзакладу.

Тому що за будь-яку помилку я відповім особисто своєю кар’єрою. А якщо щось дуже погане станеться, то понесу навіть і кримінальну відповідальність. 

Коли ж дамоклів меч нависає над керівником державного або комунального підприємства, вони одразу йдуть на лікарняний. І відповідальність одразу несе заклад як адміністративна установа, а в такому разі дуже важко крайнього знайти.

Профспілка для лікарів-ФОПів

Аби оформити правильно ліцензію на приватну практику, я 2,5 роки тому звернувся до юристів. Вони після мене ще 300 корекцій в документі зробили, а я заплатив за послуги правників 6 тисяч гривень. 

Сьогодні ми з колегами створили громадську організацію “Асоціація медичних практик”, яка в майбутньому повинна стати профспілкою для приватних лікарів. 

Поки що ми консультуємо членів організації, як правильно підписати договір с НСЗУ, надаємо примірники правильно оформлених документів і взагалі розповідаємо про особливості приватної практики всім охочим. 

Надалі ще додасться можливість консультації щодо перевірок податкової, аудиту внутрішнього чи зовнішнього.

Коли лікарю краще не думати про приватну практику

1. Якщо немає підстрахування. 

Уявіть, що ви захворіли і вам би відлежатись два тижні, а на вас чекають пацієнти. Я зараз навіть не про фінансування Національної служби України. В нас зараз дуже мало лікарів, які працюють на вільних хлібах без підстрахування. 

Переважно всі – хоча б на пів ставки, але працюють в якомусь державному закладі. Щоб у разі чого можна десь на пів ставки залишитись, і ви будете знати, що буде можливість або перейти на ставку, або в державному закладі. 

2. Якщо немає спеціалізації. 

Коли лікар йде в приватну практику, він стає підприємцем і мислити повинен так же. Перш, ніж звільнятись з міського медзакладу, треба гарно подумати – що лікар вміє краще за інших? 

Хтось краще за всіх читає кардіограму. Моя от суперсила – в мікроскопі: мені принеси сечу ранішню на аналіз, і я більшу частину патологій розпізнаю. Скажу і про гормональний фон, і про сексуальне здоров’я, і про кишківник, і про нирки. 

У мого колеги з Києва – це вміння робити вісцеральний масаж. От раніше ж вміли шлунки вправляти. Ще на  початку XX століття в Києві була школа Образцова, яка цим займалась. А от нас в інституті цього не вчили: що це таке опущення шлунку і як його вправити. Зараз цим бабці-знахарки непрофесійно займаються. І лікар з моєї команди спеціалізується на цьому.

3. Якщо проблеми з самоорганізацією. 

Важко було перелаштуватись: коли ти найманий працівник, то і похворіти можеш спокійно, і будь-яку свою недбалість скинути на недосконалість системи. 

Приватному сімейному лікарю уже все потрібно робити чітко й правильно, щоб не перевитрачати сил. Мені особисто довелось повчитись самодисципліні. 

Мені дуже тяжко спочатку було справлятись: декларації зі мною підписало багато хронічно хворих пацієнтів. Набагато більше, ніж у інших лікарів: до прикладу, в моєї дружини на день буває 5-6 пацієнтів, у мене – 30. 

А кількість задекларованих пацієнтів однакова і кошти на них – теж однакові приходять. 

Спочатку я був розгублений – модифікував правила прийому, шукав, як працювати з пацієнтами. Мене розхитувала ця ситуація, я вигорав, а пацієнти бачили мою нестабільність.

Тому за ці два роки з 1800 моїх пацієнтів 300 то йшли, то повертались. Зараз уже моя практика стабілізувалась. Ми з усіма перезнайомились, я став більш дисциплінованим, і пацієнти це відчули: почали більш довірливо ставитись до профілактичних заходів, більш ретельно виконувати режимні призначення.

Сьогодні моя амбулаторія, сподіваюсь, вже не гірша за ті, що в обласних центрах. А для інших лікарів це також величезна можливість працювати на себе, впроваджувати свої методики лікування та профілактики пацієнтів, самовдосконалюватись.

Держава почала закуповувати медичні послуги, а не платити по загальній кількості мешканців. Тим самим вона простимулювала розвиток медицини на місцях, і зараз в сімейної медицини є шанс стати не гіршою, ніж в столиці. Не скористатись цим шансом було б як мінімум дивно.

Матеріал створено в рамках проєкту «Медична реформа: успішні кейси спростовують міфи», який впроваджується #ШоТам за підтримки «Медійної програми в Україні», що фінансується Агентством США з міжнародного розвитку (USAID) і виконується міжнародною організацією Internews. Ця програма зміцнює українські медіа та розширює доступ до якісної інформації.