Новини, якi надихають!
Пiдтримати
З березня й донині країною ширяться чутки, що протитуберкульозні заклади в Україні масово закривають. Через це, нібито, хворі з відкритою формою туберкульозу опиняються просто на вулицях міст й заражають сухотами здорове населення.
Виною всьому з тих же чуток – старт реформи вторинної ланки медицини, яка змінює принцип фінансування спеціалізованих медзакладів. Тобто, як і в реформі первинки, тепер держава планує платити за виконані послуги, а не за сотні-тисячі пустих ліжкомісць.
“Якщо нинішня система лікування туберкульозу така ефективна, чому за 70 років її існування ми ще не подолали епідемію?” – питає Світлана Єсипенко, очільниця Центру соціально значущих хвороб на Одещині.
Область, за яку відповідальний її центр, – це регіон з найбільшою кількістю людей, уражених туберкульозом, в Україні.
Здавалось би, в області в рази більше хворих на туберкульоз, ніж деінде по країні – яке скорочення персоналу і ліжкомісць?
Проте в Одеському центрі соціально значущих хвороб скоротили персонал вдвічі, ліжка для хворих – втричі. А епідемія в області – йде на спад.
Ми в ШоТам розбирались:
► Де той туберкульозний апокаліпсис на Одещині, який, за думкою деяких ЗМІ, повинен початись одразу після оптимізації протитуберкульозної служби?
► Як Одеському центру вдалось вийти в плюс з бюджетом на цей рік, тоді як в тубдиспансерів з інших областей – шалене недофінансування?
► Чому хворий на туберкульоз не одужає швидше, якщо його тримати роками в палаті?
Створила у 2017 році Центр соціально значущих хвороб, об’єднавши в одну чотири розрізнені структури – два обласних протитуберкульозних диспансери, протитуберкульозну лікарню і навіть обласний центр профілактики та боротьби зі СНІД. Сьогодні там надають допомогу хворим на туберкульоз, ВІЛ-інфікованим і пацієнтам з гепатитами Одеської області.
З огляду на те, що оптимізована система там працює без збоїв, Єсипенко переконана: нинішні протести її колег – це намагання самої системи зберегти неефективні умови роботи. І отримувати однакове фінансування для всіх закладів мережі – не дивлячись на те, що поки одні тубдиспансери лікують 200 пацієнтів на рік, інші заклади встигають пролікувати тисячі.
Головний принцип реформи – “гроші йдуть за пацієнтом” – зберігається й у випадку з вторинкою.
З 1 квітня цього року пацієнт вільно обирає лікаря та заклад вторинної ланки. Причому за надані пацієнтові послуги сплачуватиме Національна служба здоров’я – за умови, якщо хворий прийшов до лікаря за направленням від свого сімейного лікаря. Інакше доведеться платити самостійно.
Медзаклади повинні стати комунальними некомерційними закладами, укласти договори з Національною службою здоров’я, й перейти у відання місцевих рад. В ідеалі їхнє фінансування повинно було б залежати від якості надання послуг, а чим більше наданих послуг – тим більше грошей від НСЗУ.
У разі, якщо в медзакладу не набралося б достатньо пацієнтів, аби покрити потреби в фінансуванні, в місцевої влади мало бути кілька варіантів:
Одразу після запуску другого етапу реформи я вперше на практиці дізналася, що таке профіцит бюджету. До того нас весь час недофінансували, й Центр звик жити в скруті.
Сьогодні, коли нам розрахували пакети допомоги згідно з потребами, у нас вийшло перевиконання бюджету.
Думаю, мої колеги виявилися в патовій ситуації не через відсутність фінансування тубдиспансерів, а через відсутність лідерів у себе в установах.
Якщо місцеву владу влаштовують керівники, які доводять установу до такого стану, то це питання до місцевої влади. Дайте ви їм хоч 50 документів з реформування: якщо людина не збиралась застосовувати це відносно себе, то вона нічого не зробить.
Біда фтизіатричної служби в тому, що там немає лідерів. Люди звикли жити там тихим іі мирним життям. Тож брати гарних організаторів – навіть з інших галузей – єдиний спосіб побороти епідемію.
► дофінансовувати заклад з місцевого бюджету,
► перепрофілювати – у хоспіс, приміром,
► об’єднати кілька послуг в одну. Як в “Одеському обласному центрі соціально значущих хвороб”, де об’єднали лікування пацієнтів, хворих на туберкульоз, з тими, хто хворий на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію.
Але через місяць після запуску реформування вторинки, в травні 2020 року, новопризначений міністр МОЗ Максим Степанов зазначив, що у 332 медзакладів вторинного рівня через зміну принципів фінансування виник дефіцит бюджету. А це, за його словами, означало “звільнення близько 50 тисяч медпрацівників ”.
Тому цьогоріч всі заклади охорони здоров’я, які надають спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, знову отримають фінансування з держбюджету на рівні, не нижчому ніж у 2019 році. Але головним закупником медпослуг все ще залишається НСЗУ.
Перш, ніж поринете з головою в історію реорганізації тубдиспансерів по-одеськи, ось кілька фактів про хворобу від Міністерства охорони здоров’я:
► Найкраще лікування туберкульозу – це щоденне приймання ліків вдома під контролем медичного працівника.
► Пацієнт з туберкульозом, який акуратно лікується, не потребує ізоляції та стаціонарного лікування.
► Стан переважної більшості хворих значно покращується за декілька тижнів лікування, тож необхідності в особливому спокої та догляді немає.
► Перенаселені лікарні створюють умови для “обміну” збудниками серед пацієнтів і загрожують надбанням стійкості до лікування.
► Туберкульоз не так швидко передається, як інші інфекції. Зазвичай заражаються люди, які проводять з хворим на туберкульоз легень тривалий час – близько восьми годин щодня впродовж трьох місяців до початку лікування.
► На реальний ризик наражаються лише люди, які живуть або працюють з особою, яка кашляє тривалий час, але не обстежується на туберкульоз і не лікується.
Перед реорганізацією ми з колегами з міжнародних організацій проводили оцінку роботи фтизіатричної галузі Одеської області. Під час перевірки виявилось: найбільша кількість фінансування в області йшла на найнепотрібніший стаціонар, де пацієнти по третьому колу укладалися на лікування. У буквальному сенсі: виписувалися, і в цей же день знову приймалися як нові й лежали там роками!
Все те, що було в історії Одеського центру соціально значущих хвороб до реорганізації – неефективна робота ліжок, роздутий штат – зараз коїться зі всіма туберкульозними установами країни.
До оптимізації в нас в Одеській області стаціонарна допомога хворим з туберкульозом була сконцентрована у двох установах.
Там хронічно не вистачало ліжок для хворих з мультирезистентною – стійкою до медикаментів – формою туберкульозу. Ліжок на область у фтизіатричній службі було більше тисячі, а на хворих зі стійкою формою відвели лиш 60.
Керівники установ просто не хотіли перепрофілювати свої ліжка під хворих зі складною формою туберкульозу. Замість цього клали на стаціонар хворих, які спокійно могли вилікуватися в амбулаторних умовах.
При цьому частими були випадки, коли пацієнт з легкою формою туберкульозу прямо в тубдиспансері підхоплював від інших стійку до лікування форму хвороби.
І таке відбувалось в Одеській області, яка з найбільшим рівнем зараження туберкульозом на душу населення – це був справжній маразм!
Це стало останньою вказівкою на те, що фтизіатрична служба області потребує реформування.
Насправді спроби розпочати реформу вторинки відбулись ще 10 років тому: одеські фтизіатри просили перерозподілити тубдиспансерам навантаження залежно від кількості заражених на території – тоді ще була Державна служба з питань протидії ВІЛ-інфекції та туберкульозу.
Адже виходило так, що при однаковій кількості персоналу та ліжкомісць по областях деякі тубдиспансери обслуговували 200 людей, а деякі – 2,5 тисячі.
Перенасичення кадрами – одна з головних причин, чому в багатьох моїх колег сформувалася проблема недофінансування сьогодні.
Потім питання реорганізації підіймалось ще раз у 2016 році – за результатами нашого з МОЗ та міжнародними організаціями аудиту фтизіатричної галузі в області. І тоді стало зрозуміло: з обласними керівниками фтизіатричних служб – каші не звариш.
Вже тоді було ясно – скорочення ліжкового фонду неминуче. Але керівники з регіонів вперлись: мовляв, залишимося зі своїми ліжками. Воно і ясно – фінансування ж вираховувалось відповідно до кількості ліжок.
Це ще одна причина, через яку сьогодні деякі тубдиспансери не зацікавлені у реформі вторинки: за нинішніх умов реформи їм платитимуть за кількість пролікованих, а вона ж набагато менша за кількість ліжкомісць, яку вони сьогодні утримують.
Динаміка захворюваності від 2016(старт реорганізації) до сьогодні.
Під час реформування первинної ланки медицини ми мали серйозний підготовчий період. Міністерство дофінансовувало первинку через різноманітні грантові й міжнародні програми, органи місцевого самоврядування активно включились в реформування. Мав місце й величезний комунікаційний компонент, навчальні серії семінарів.
Мені здається, що ми втратили час, не готуючи вторинку і третинку до такої ж активної роботи – такої якості підготовки до зміни фінансування в реформі так званої стаціонарної допомоги не відбулося. Про це говорили на всіх зустрічах і нарадах МОЗ: напевне, не було достатньо ресурсу міжнародних організацій, напевно десь бракувало часу команді Міністерства охорони здоров’я.
Коли первинка почала працювати за новими правилами, чимдалі поглиблювалася прірва між нею і вторинкою. І сьогодні є багато розмов про те, зокрема, що фтизіатрична мережа неспроможна, занедбані лікарні, їх треба закривати. І про те, що в одному центрі проводиться 100 операцій, в іншому – десять.
Сьогодні ми ще на шляху до того, щоб справедливо розподілити фінансовий ресурс за обсяг наданої допомоги. І щоб належно був оцінений вплив тих установ, які мають великий вплив на зниження смертності та інвалідності населення, їхній вплив має бути належно оцінений.
Ми вже маємо позитивні приклади оптимізації – наприклад, фтизіатричних служб в Одеській області, Львівській, Тернопільській та Дніпропетровській.
Це заклади, які впродовж останніх трьох років у співпраці з міжнародними організаціями, зокрема з проєктами Агентства міжнародного розвитку США, зробили величезну роботу з оптимізації мережі.
Просто не треба чекати швидких результатів – миттєво оптимізувати галузь не вийде: зрештою, навіть в концепції розвитку фтизіатричної служби МОЗ запланувало три роки для результатів.
В Одесі перед моєю командою 2,5 роки тому стояло завдання не просто реформування роботи тубдиспансерів, а створення центру інтегрованої допомоги – де терапію отримували б також пацієнти з ВІЛ/СНІД.
Щоб реорганізувати роботу установ, довелося переносити цілі корпуси, поліклініки. І врешті решт не залишилося жодного підрозділу, який би не переїхав.
Ще у 2012 році в Одеській області було 1625 протитуберкульозних ліжкомісць. Сьогодні в нашому стаціонарі їх 400, і це ще багато – до кінця року приберемо з фонду ще сотню ліжок.
Звісно, це не сприйняли одразу: цілий 2019 рік мені чинили опір керівники місцевих тубдиспансерів. Підключали профспілки, робили революції, викликали в Кабінет міністрів, розбирали мою кандидатуру як винищувачку туберкульозної служби. Було складно морально, але мені вдалось подолати опір.
Ми скоротили час перебування пацієнтів на ліжку: зараз у нас лікуються від двох тижнів до місяця. А раніше було 232 дні для мультирезистентної форми й 90 – для звичайної.
Коли я об’єднувала під одним дахом фтизіатричні установи та Центр допомоги пацієнтам з ВІЛ/СНІД та вірусними гепатитами, багато говорили про загрозу перехресного інфікування і зростання випадків мультирезистентного туберкульозу.
Побоювання не підтвердилися: наші хворі ніяк між собою не взаємодіють, бо в корпусів окремий вхід і двір. У кожному відділенні – окремий рентген-кабінет, а на території центру працює потужна лабораторна служба.
До реорганізації роботи на зарплати йшло до 75% бюджету, тому ми за кілька років скоротили штат вдвічі: з 1043 працівників до 592 (2020 – авт.). Сьогодні вони встигають обслуговувати 21 тисячу ВІЛ-інфікованих і 4400 хворих на туберкульоз.
До кінця квітня цього року в Центрі соціально значущих хвороб відбулося останнє скорочення – ми вийшли на -200 працівників.
Звільнення стосувалися більшою мірою середнього і молодшого персоналу. Лікарів це стосувалося менше – їх ми просто переводили зі стаціонарних на амбулаторні потужності. Скажу, що всі кваліфіковані кадри були працевлаштовані. А ті, хто не хотів вчитися і відсиджувався, побоялися кудись йти – не пройшли б атестації.
Сьогодні кабінетів фтизіатра по області 12: шість по районах і шість в містах.
У районах з великою ураженістю працює один фтизіатр на один район, в кого по районах хворих менше – ми додали ще кілька районів для курації.
По цих територіях мені необхідно було розподілити гарних лікарів з лідерськими якостями. Щоб вони могли самі приймати рішення, а не питати, як йому щось зробити.
Ми їх готували до цього, навчали, вони стільки тренінгів пройшли.
Зараз в мене всі районні фтизіатри вміють призначати антиретровірусну терапію, знають повністю моніторинг лікування ВІЛ-інфекції, туберкульозу.
Вони й так цією роботою займалися, просто у нас були фтизіатри по районах, які вели 200 хворих в районах з великою ураженістю. А були точно такі ж фтизіатри, які отримували таку саму зарплату, тільки ось вели 40 хворих на рік. Сьогодні навантаження зрівнялось.
Зараз в районних фахівців зарплата десь 13 тисяч гривень. Раніше всі отримували від 6 до 8 тисяч – при тому ж навантаженні. Тільки вони зараз зайняті роботою, а раніше деякі були зайняті іншими справами.
Сподіваюсь, в наступному році НСЗУ підвищить вартість тарифу на лікування пацієнтів з туберкульозом і це дасть змогу ще підвищити заробітну плату працівникам.
Сьогодні, коли реєструється випадок туберкульозу, лікар скликає комісію, яка приймає рішення про ступінь його прихильності до лікування (наскільки відповідально пацієнт виконує рекомендації лікаря – авт.). Також оцінюємо тяжкість стану хворого і фактор бактеріовиділення – від цього залежатиме, яку модель лікування обере комісія.
Якщо людина є бактеріовиділювачем, але обставини не дозволяють йому перебувати в окремому приміщенні й ні з ким не контактувати, тоді він вирушає на лікування амбулаторно. В нас є кілька варіантів амбулаторного лікування:
– в кабінеті фтизіатра під контролем медпрацівника;
– через взаємодію соціальних працівників та неурядових організацій;
– лікування за допомогою ДОТ-відео – коли медпрацівник за допомогою смартфона чи планшета дистанційно контролює приймання пацієнтом протитуберкульозних препаратів;
– домашній стаціонар для пацієнтів, які не мають можливості відвідувати лікувальні заклади.
Якщо можливості ізолюватись самостійно в пацієнта немає, тоді лікар на швидкій відправляє пацієнта до Центру на стаціонар.
Тут вже на другому тижні лікування ми робимо контрольний знімок і аналіз мокротиння на бактерії. І якщо він в людини негативний – відправляємо додому на амбулаторне лікування.
Ми співпрацюємо з соціальними працівниками громадської організації “Життя плюс”. Вони спілкуються з пацієнтом вже на етапі комісії, дізнаються про його потреби. Так, комусь потрібно поповнити картку мобільного телефону, щоб він був на зв’язку з медперсоналом, комусь – треба забезпечити гарне харчування, що є дуже важливим фактором при одужанні. А комусь – психологічна допомога потрібна.
І ось соціальний працівник “Життя +” описує той комплекс проблем, які можуть перешкоджати ефективному лікуванню пацієнта, а медичний персонал підбирає найбільш зручну модель лікування.
Надалі соцпрацівники діють вже разом зі стаціонарним або амбулаторним лікарем, забезпечуючи пацієнту комфортне безперебійне лікування.
Створила у 2017 році Центр соціально значущих хвороб, об’єднавши в одну чотири розрізнені структури – два обласних протитуберкульозних диспансери, протитуберкульозну лікарню і навіть обласний центр профілактики та боротьби зі СНІД. Сьогодні там надають допомогу хворим на туберкульоз, ВІЛ-інфікованим і пацієнтам з гепатитами Одеської області.
З огляду на те, що оптимізована система там працює без збоїв, Єсипенко переконана: нинішні протести її колег – це намагання самої системи зберегти неефективні умови роботи. І отримувати однакове фінансування для всіх закладів мережі – не дивлячись на те, що поки одні тубдиспансери лікують 200 пацієнтів на рік, інші заклади встигають пролікувати тисячі.
Я розповім про приклад, через який проходили всі країни, які ліквідували у себе епідемію туберкульозу. А він скрізь однаковий. Наприклад, в США клініки, де можна отримати туберкульозне лікування, залишилися у них там, де найбільша концентрація людей, що мігрують. А це Лас-Вегас. Так, я бачила туберкульозну клініку в Лас-Вегасі, куди з усього світу приїжджають пограти в казино. І при цьому, Лас-Вегас – не центр штату, просто так зручно.
Коли в Каліфорнії на території колишньої туберкульозної клініки нам проводили заняття, то їхня медсестра сказала: “Я останнього хворого на туберкульоз бачила 25 років тому”.
До цього веде й Держстратегія реформування фтизіатричної галузі до 2023 року, згідно з якою в країні до цього часу повинно залишитися 75% туберкульозних установ. Спочатку повинні “відпасти” дрібні заклади, а потім, коли епідемія піде на спад, і потреби в туберкульозних ліжках не буде, залишаться тільки диспансери, здатні надавати якісну допомогу.
Бо це вузькоспеціалізована допомога і така кількість тубдиспансерів не буде потрібна на території країни, якщо епідемія піде на спад.
Кажуть, поганий той солдат, який не мріє стати генералом. От і в мене є ідея на перспективу на базі нашого закладу створити центр інтегрованої допомоги для півдня України.
Одразу після запуску другого етапу реформи я вперше на практиці дізналася, що таке профіцит бюджету. До того нас весь час недофінансували, й Центр звик жити в скруті.
Сьогодні, коли нам розрахували пакети допомоги згідно з потребами, у нас вийшло перевиконання бюджету.
Думаю, мої колеги виявилися в патовій ситуації не через відсутність фінансування тубдиспансерів, а через відсутність лідерів у себе в установах.
Якщо місцеву владу влаштовують керівники, які доводять установу до такого стану, то це питання до місцевої влади. Дайте ви їм хоч 50 документів з реформування: якщо людина не збиралась застосовувати це відносно себе, то вона нічого не зробить.
Біда фтизіатричної служби в тому, що там немає лідерів. Люди звикли жити там тихим іі мирним життям. Тож брати гарних організаторів – навіть з інших галузей – єдиний спосіб побороти епідемію.
